Friedreichs Ataxi (FA)

Förekomst Friedreichs ataxi är den vanligaste ärftliga ataxisjukdomen. Den förekommer hos 2 - 3 personer per 100 000 invånare. I Sverige får i genomsnitt två personer per år diagnosen Friedreichs ataxi.

Orsak till sjukdomen/skadan
Symtomen uppstår till följd av en tillbakabildning (degeneration) av såväl de nervceller som förbinder lillhjärnan med den översta delen av ryggmärgen som av nervförbindelser i ryggmärgen. Dessutom sker ett funktionsbortfall av de nervceller som leder känselimpulser från olika delar av kroppen till ryggmärgen (perifera känselnerver) samt en bindvävsomvandling av hjärtmuskulaturen. Ibland skadas även bukspottkörtelns förmåga att bilda insulin. Tankeförmågan och den intellektuella kapaciteten berörs inte, eftersom nervceller i storhjärnan inte är påverkade.

Sjukdomen orsakas av en brist på ett äggviteämne (protein) som kallas frataxin. Arvsanlaget (genen) för frataxin har lokaliserats till långa armen på kromosom 9 (9q13). Hos personer med sjukdomen finns det en instabilitet i ett område av frataxin-genen, som har uppkommit genom att en speciell DNA-sekvens i arvsmassan (GAA) upprepats i för många kopior. Ju fler sådana kopior som uppstår, desto svårare blir sjukdomen. Den instabila DNA-sekvensen påverkar frataxin-genen, varvid äggviteämnet frataxin inte kan bildas. Av alla personer med Friedreichs ataxi har 96 procent denna instabilitet i båda sina kromosomer 9. De resterande fyra procenten har instabiliteten i sin ena kromosom 9 och en mer begränsad förändring, en punktmutation, i samma gen i sin andra kromosom 9.

Frataxin har via påverkan på järn- och svavelhaltiga äggviteämnen betydelse för transporten av järn till mitokondrierna, vilka producerar cellernas energi. Brist på frataxin leder till en ansamling av järn inne i mitokondrierna. Detta leder, på ett ännu inte helt klarlagt sätt, i sin tur till att mitokondriernas funktion blir nedsatt. Varför detta enbart drabbar vissa celler och organ vid Friedreichs ataxi är fortfarande oklart.

Ärftlighet
Friedreichs ataxi ärvs autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en skadad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får sjukdomen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den skadade genen. I 50 procent av fallen får barnet den skadade genen i enkel uppsättning och blir liksom föräldrarna friskt men bärare av den skadade genen.

Symtom
Det första sjukdomstecknet är vanligen gång- och balanssvårigheter, orsakade av svårigheter att samordna rörelser (ataxi). Symtomen börjar oftast före 16 års ålder och fortskrider sedan olika snabbt. Till följd av ataxi i bålen behöver många använda rullstol för förflyttningar redan före 20-årsåldern. Hos cirka 15 procent börjar symtomen först efter 25 års ålder, och sjukdomen får då ett lindrigare förlopp. Det är vanligt med känselnedsättning som påverkar vibrations-, led- och b eröringskänseln, framför allt i underben och fötter. Känselsinnet för smärta och temperatur brukar inte vara nedsatt i samma grad. Bensvaghet, ofrivilliga, ryckiga ögonrörelser samt talsvårigheter med upphackat tal (dysartri) är andra vanliga symtom. Hjärtmuskeln påverkas ofta, framför allt om sjukdomen börjar i unga år. Oftast uppstår en förtjockning av hjärtats muskelvägg, och hjärtfunktionen är nedsatt (hjärtsvikt) hos cirka 75 procent av alla äldre personer med Friedreichs ataxi. Diabetes förekommer hos cirka 10 procent. Andra symtom som ofta tillkommer är påverkan på synen, nedsatt hörsel, svårigheter att svälja, muskelförtvining, fotdeformiteter, sned rygg (skolios) och inkontinens. Med åldern blir också talsvårigheterna och svagheten i armar och ben mer uttalade.

Sjukdomsförloppet varierar mycket mellan olika personer med sjukdomen. Många når en normal livslängd, medan de svårast drabbade kan avlida redan i 30-40-årsåldern. Hjärtsvikt eller diabetes kan vara orsak till att livslängden förkortas.

Diagnostik
För diagnosen talar ökande svårigheter att samordna rörelser i armar, ben och bål, nedsatta senreflexer, Babinskis tecken (en felaktig avvärjningsreflex vid smärtstimulering under fotsulan) och att symtomen startat före 25 års ålder. Neurofysiologisk undersökning visar nedsatt funktion i känselnerver i armar och ben. När symtomen (ataxin) förekommit i mer än fem år har alla personer med Friedreichs ataxi också påverkan på talet (dysartri).

Det är viktigt att undersöka hjärtat med elektrokardiografi (EKG) och ultraljud, eftersom många som har sjukdomen med tiden får en förtjockning av hjärtmuskeln och utvecklar hjärtsvikt.

Diagnosen kan ibland vara svår att ställa, eftersom symtom och undersökningsresultat inte alltid är typiska. Samtidigt finns det andra neurologiska sjukdomar, framför allt andra ärftliga eller tidigt förvärvade ataxier, som ger liknande besvär och symtom.

Med DNA-analys kan den instabila regionen i frataxin-genen identifieras eller uteslutas. Komplett frånvaro av denna instabilitet (repeterad DNA-sekvens) utesluter i praktiken diagnosen Friedreichs ataxi. Anlagsbärardiagnostik och fosterdiagnostik är oftast möjlig.

Behandling/åtgärder
Det finns ännu inte någon behandling som kan bota sjukdomen, utan insatserna inriktas på att lindra symtom och kompensera för funktionsnedsättningar.

Undersökning av hjärtat med EKG och ultraljud bör göras varje år, eller oftare vid behov. Vid misstanke om hjärtsjukdom är det viktigt att konsultera en hjärtspecialist. Hjärtsvikt behandlas med mediciner. Vid mycket svår hjärtsvikt kan hjärttransplantation övervägas.

Idebenone, en coenzym Q10-analog, är en medicin som har prövats vid Friedreichs ataxi. Medicinen skyddar vissa äggviteämnen (enzymer) i mitokondrien från skada vid järnöverskott och kan på så sätt något förbättra mitokondriens funktion. En sådan förbättring har kunnat påvisas, liksom en positiv effekt på sjukdomens inverkan på hjärtat, hos personer med Friedreichs ataxi. Det är ännu för tidigt att avgöra om de neurologiska symtomen förbättras långsiktigt, men de flesta personer med sjukdomen får nu idebenone. I Sverige är medicinen inte ett registrerat läkemedel, men den kan skrivas ut på licens från Läkemedelsverket.

Felställningar (kontrakturer), till exempel i fötterna och ryggen, kan förebyggas genom täta och regelbundna kontroller samt med individuellt utprovade skenor (ortoser). Skolios korrigeras i första hand med hjälp av korsett men kan ibland behöva opereras.

Barn med Friedreichs ataxi får främst stöd genom barn- och ungdomshabiliteringen. I habiliteringsteamen ingår olika yrkeskategorier med kunskap om funktionshinder. Aktiviteter för att träna balans, kondition och styrka är viktigt. En sjukgymnast kan hjälpa till med bedömning, behandling och program för rörelseträning. Utprovning av rullstol ska ske tidigt. En arbetsterapeut utreder behovet av hjälpmedel och anpassningar i skolan, hemmet och på arbetet. Vid problem med talet kan stöd och hjälp av en logoped behövas.